10-2  經銷商(作為代理)的資格聲明  (投標文件格式五)

1、名稱及概況：

(1)投標人名稱：

(2)地址及郵編：

(3)成立和注冊日期：

(4)主管部門：

(5)公司性質：

(6)法人代表：

(7)職員人數：

(8)近期資產負債表(到      年      月      日止) 〈1〉 固定資產：

原值：

凈值：

〈2〉 流動資金：

〈3〉 長期負債：

〈4〉 短期負債：

〈5〉 資金來源：

自有資金：

銀行貸款：

〈6〉 資金類型：

商 業 性：

非商業性：

2、最近三年的年度總營業額：

年份

總額

3、最近三年投標貨物主要銷售給國內及國外用戶名稱及地址：

名稱和地址                銷售的項目和數量

(1) 出口銷售：

(2) 國內銷售：

4、同意為投標人制造投標貨物的制造廠并附有制造廠的資格聲明：

制造廠名稱和地址

制造項目和數量

5、須由其它制造廠家供應和制造的部件(如果有的話)：

制造廠名稱和地址            制造項目

6、最近三年中與各經銷商成交的此種投標貨物(如果有的話)： 合 同 號：

簽字日期：

產品名稱：

數    量：

合同金額：

7、有關開戶銀行的名稱和地址：

8、投標人認為需要聲明的其他情況

茲證明上述聲明是真實、正確的，并提供了全部能提供的資料和數據，我 們同意遵照貴方要求出示有關證明文件。

日  期：

投標人授權代表(簽字)：

投標人授權代表的職務：

電話號：

傳真號：

公  章：